| 红河公棚 XXXX 站打小奖（传真样板） |
| 姓名 |
电话 |
城市 |
打奖信鸽代码号 |
金额与录取名次 |
收款方式 |
| 20元取一名 |
30元取二名 |
50元取三名 |
100元取六名 |
合计 |
（汇入银行，如工行，农行，建行，农村信用社） |
| 张某 |
13688886666 |
弥勒 |
1234567 |
20 |
30 |
50 |
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120 |
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| |
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2345678 |
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30 |
50 |
100 |
180 |
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3456789 |
20 |
30 |
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50 |
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| |
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4567890 |
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50 |
100 |
150 |
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| 合计 |
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500 |
农行 |
| 银行汇款回执单粘贴区 |
温馨提示： |
| 1、您也可以一次性汇款预存到本公棚，待到下站直接传真打奖。 |
|
| 2、黑体加粗部分必填，其余可省略 |
|
| 来电咨询：0873-6182669 |
传真电话：0873-6182669 |
| 汇款帐号：何增祥 |
| 农行：6228 4536 1000 4988 712 |
| 工行：9558 8025 0711 1183 754 |
| 建行：4367 4239 1048 0011 343 |
| 农村信用社：0600 0187 5258 5889 |